Inschrijfformulier P.A.K. Gelderland 2019

Gegevens hond

Naam hond *
Geslacht hond *
ReuTeef
Geboortedatum hond *Bijvoorbeeld 23-11-2003
NHSB / SZ nr. *
Chip / Tatoo nr.
Hoogst behaalde (africhting) certificaat *Selecteer een optie
Keurklasse (Kkl) *Selecteer een optie

Ouders

Vader *
Hoogst behaalde africhting certificaat Selecteer een optie
Moeder *
Hoogst behaalde africhting certificaat Selecteer een optie

Geleider:

Dhr/Mvr
Dhr.Mevr.
Naam geleider: *
V.D.H. lidmaatschapnummer *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer: *
Email *
Traint bij V.D.H. kringgroep: Selecteer een optie

Gegevens eigenaar

Gelijk aan die van de geleider
Selecteer een optieJa, zijn het zelfdeNeen, andere eigenaar namelijk;
Dhr/Mvr
Dhr.Mvr.
Eigenaar
V.D.H. lidmaatschapnummer:
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Email

Akkoord verklaring

Akkoord *
Door het plaatsen van een vinkje gaat u akkoord met de voorwaarden en reglementen van het P.A.K. Gelderland zoals deze zijn opgesteld in de AV van Gelderland. Onze vereniging verwerkt uw persoonsgegevens conform de privacywetgeving.Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden en de reglementen.

Verification

Typ 2 getallen in *Bijvoorbeeld: 12
Deze ruimte is voor spam beveiliging - a.u.b. blanko laten: